Ficha de paciente y autorización – GB Psicología

Bienvenido/a

Antes de la primera sesión necesitamos tus datos y tu autorización para iniciar el proceso terapéutico.

Te llevará solo 5 minutos.

Toda la información se trata de forma confidencial, de acuerdo con la ley de protección de datos personales.

Si tienes cualquier duda, escríbenos a info@gbpsicologia.es o al WhatsApp.

1Tus datosPaso 1 de 3

Datos personales


Miembro 1 de la pareja

Quien rellena el formulario. Después pediremos los datos de tu pareja.

Miembro 2 de la pareja

Si vive en la misma dirección, no hace falta repetirla.

Datos del/de la menor


Progenitores o tutores legales

Necesitamos los datos y la autorización de ambos progenitores o tutores.

Si la patria potestad corresponde en exclusiva a uno de los progenitores, deberás aportar copia de la resolución judicial en la primera sesión.

Dirección

La tuya; si es para un/a menor, la del domicilio familiar.

Profesional


Si ya tienes cita, marca el/la profesional con quien la tienes.
La terapia de pareja la realizan Marta Mariño, María de Luna y Angie Sánchez.
2MotivoPaso 2 de 3

Motivo de consulta

Cuéntanos brevemente; lo ampliaremos juntos en la primera sesión.

En pareja, cualquiera de los dos; si es para un/a menor, referido al menor.
3AutorizaciónPaso 3 de 3

Autorización y consentimientos

Marca las casillas. Con «Leer el texto» ves el texto completo de cada apartado.

Firma


Al escribir tu nombre completo y pulsar Firmar y enviar, este documento queda firmado electrónicamente. Se registran la fecha, la hora y la dirección IP desde la que se envía como evidencia de tu aceptación.

Si la ficha es de un/a menor, firmas tú como progenitor/tutor 1.
Tu pareja también debe leer y aceptar este documento.
El segundo progenitor también debe leer y aceptar este documento.